Τη λύπη και το συναίσθημα της αποτυχίας συνοδεύουν πλήθος ερωτημάτων σχετικά με τα αίτια που οδήγησαν στην αποβολή, ειδικά όταν αυτή αφορά περισσότερες από μία διαδοχικές προσπάθειες τεκνοποίησης. Δεν είναι, μάλιστα, λίγες οι φορές που η γυναίκα σπεύδει να κατηγορήσει τον εαυτό της για το ατυχές συμβάν, σκεπτόμενη ότι ίσως έπρεπε να έχει κάνει κάτι για να το αποτρέψει.

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια στο Λος Άντζελες (UCLA), το 12% έως 15% όλων των κλινικά τεκμηριωμένων κυήσεων καταλήγει σε αποβολή. Επίσης, τουλάχιστον το 30-60% όλων των συλλήψεων θα τερματιστούν εντός των πρώτων 12 εβδομάδων της κυοφορίας. Στο 50% των περιπτώσεων, η γυναίκα δεν έχει προλάβει καν να συνειδητοποιήσει ότι είναι έγκυος. Ο κίνδυνος αποβολής αυξάνεται με τον αριθμό των προηγούμενων διακοπών κύησης, αλλά συνήθως είναι μικρότερος από 50%.

«Ως "αποβολή" επιστημονικώς ορίζεται η απώλεια ενός εμβρύου πριν από τις 24 εβδομάδες της κύησης. Η πιο συχνή περίοδος όπου πάει κάτι στραβά σε μια εγκυμοσύνη είναι στις πρώτες ημέρες και εβδομάδες μετά από τη σύλληψη. Πολλές πρόωρες αποβολές δεν ανιχνεύονται καν. Εάν μάλιστα η περίοδός σας έρχεται όπως πάντα, δεν μπορείτε ποτέ να υποψιαστείτε ότι είστε έγκυες. Αυτό όμως που θα πρέπει να θυμόμαστε είναι ότι οι περισσότερες γυναίκες που έχουν μια αποβολή, την επόμενη φορά έχουν μια κανονική, υγιή εγκυμοσύνη», εξηγεί ο Χάρης Χ. Χηνιάδης, μαιευτήρας-χειρουργός γυναικολόγος με εξειδίκευση στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση και τη Λαπαροσκοπική Χειρουργική, συνεργάτης στη Μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής του Μαιευτηρίου ΜΗΤΕΡΑ (http://www.hiniadis.com/).

Παρά την πρόοδο της Ιατρικής, η αποβολή δεν είναι πάντα πλήρως κατανοητή και για ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων δεν υπάρχει ξεκάθαρη εξήγηση. Ωστόσο, διαχρονικά έχουν εντοπιστεί κάποια αίτια με αυξημένη συχνότητα. Πρόκειται κυρίως για:
• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου
• Ανωμαλίες της μήτρας, όπως ινομυώματα, διαφράγματα ενδομητρίου, πολύποδες
• Λοιμώξεις
• Αυτοάνοσα προβλήματα
• Θρομβοφιλία
• Ανεπάρκεια τραχήλου, όταν δηλαδή ο τράχηλος αρχίζει να ανοίγει και οι συσπάσεις της μήτρας ωθούν το μωρό έξω πάρα πολύ σύντομα, συχνά πριν από τις 20 εβδομάδες
• Έκτοπη κύηση, όταν δηλαδή το έμβρυο αναπτύσσεται έξω από τη μήτρα, συνήθως στη σάλπιγγα

Σύμφωνα με τον κ. Χηνιάδη, «οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες ευθύνονται για το 75% περίπου των αποβολών. Ειδικά σε μητέρες μεγάλης ηλικίας (μεγαλύτερες των 40 ετών) όπου τα ωάρια έχουν μεγάλη πιθανότητα κακής αντιγραφής του γενετικού υλικού κατά τη διαίρεσή τους, το ποσοστό αυτό ανεβαίνει σημαντικά.
Οι ανωμαλίες της μήτρας (όπως, ινομυώματα, διαφράγματα ενδομητρίου, πολύποδες) τις περισσότερες φορές ανιχνεύονται πριν τη σύλληψη, στο ετήσιο υπερηχογράφημα με το γυναικολόγο. Εάν μια ανωμαλία παίζει ρόλο στην σωστή εμφύτευση και ανάπτυξη του εμβρύου τότε θεραπεύεται χειρουργικά, τις περισσότερες φορές με υστεροσκόπηση ή λαπαροσκόπηση.
Οι λοιμώξεις της μητέρας (π.χ. μυκόπλασμα) παίζουν ρόλο και πρέπει να αντιμετωπίζονται με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Τα αυτοάνοσα προβλήματα και η θρομβοφιλία ευθύνονται για ένα μικρό ποσοστό των αποβολών και φαίνεται ότι παίζουν σημαντικότερο ρόλο στις επαναλαμβανόμενες αποβολές (περισσότερες από 2 ή 3 συνεχόμενες).
Η ανεπάρκεια του τραχήλου σπάνια ευθύνεται για αποβολές μέχρι την 24η εβδομάδα της κύησης. Εφόσον συμβαίνει κάτι τέτοιο, θα πρέπει να αναζητηθούν τα αίτια σε προηγούμενες επεμβάσεις στον τράχηλο (κρυοπηξία, laser, LLETZ, κωνοειδής εκτομή), οι οποίες μικραίνουν ανεπανόρθωτα το μήκος του. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται συνήθως με την προληπτική τοποθέτηση τραχηλικού ράμματος-περίδεση τραχήλου.
Τέλος, η έκτοπη κύηση δεν είναι αυτή καθαυτή αποβολή, αλλά δυστυχώς με τη διάγνωσή της ακολουθεί συνήθως και η θεραπεία της που κατά κανόνα οδηγεί στο σταμάτημα της ανάπτυξης του εμβρύου».

Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στις περιπτώσεις των γυναικών με ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών, δηλαδή όταν μια γυναίκα έχει αποβάλλει δύο ή και περισσότερες φορές. «Στις περιπτώσεις αυτές, σωστό είναι να γίνεται ένας έλεγχος που περιλαμβάνει μια σειρά εξετάσεων, η οποία αποσκοπεί στο να αποδείξει αν η μητέρα χρειάζεται μια φαρμακευτική θεραπεία, που θα βελτιώσει τις πιθανότητές της να προχωρήσει η εγκυμοσύνη φυσιολογικά. Έτσι, προχωρούμε σε λήψη αναλυτικού ιστορικού, ενδελεχή κλινική εξέταση, πλήρη υπερηχογραφικό έλεγχο, υστεροσκόπηση, χρωμοσωμικό έλεγχο και των δύο γονέων, ορμονικό και αιματολογικό έλεγχο και έλεγχο για πιθανά ανοσολογικά προβλήματα της μητέρας», εξηγεί ο Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος Χάρης Χ. Χηνιάδης.

Σπεύδει όμως να υπογραμμίζει πως «σε καμία περίπτωση δεν πρέπει η ασθενής να εμπλακεί σε ένα κυκεώνα εξετάσεων λόγω π.χ. ασυμβατότητας του σώματός της με το σπέρμα του συζύγου και άλλα συναφή, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε εφαρμογή “εμβολιασμών” με “λεμφοκύτταρα” και άλλες ουσίες. Οι “θεραπείες” αυτές δεν έχουν καμία πιστοποίηση ή έλεγχο και έχουν απαγορευτεί τόσο από το Βρετανικό (RCOG) όσο και από το Αμερικανικό (ACOG) Κολέγιο Μαιευτικής και Γυναικολογίας. Και αυτό, διότι η εφαρμογή τους έχει αυξημένη πιθανότητα πολύ σοβαρών επιπλοκών στην υγεία των μητέρων και πρέπει να γίνεται μόνο στα πλαίσια ερευνητικών προγραμμάτων και μετά από ενημέρωση των ασθενών για τις επιπλοκές αυτές.

Πρέπει, λοιπόν, οι γυναίκες να ελέγχουν τη θεραπεία που τους προτείνεται και σε περίπτωση αμφιβολίας να ζητούν και δεύτερη γνώμη από ειδικό. Σε περίπτωση που αποδειχθεί ότι η μητέρα πάσχει από αυτοάνοσο νόσημα, όπως για παράδειγμα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η θεραπεία που πρέπει να εφαρμοστεί αυξάνει την πιθανότητα επιτυχίας κατά 40% περίπου στην επόμενη εγκυμοσύνη».

Και ο Δρ. Χηνιάδης καταλήγει τονίζοντας ότι «η αποβολή είναι σχεδόν πάντα κάτι που είναι πέρα από τον έλεγχό σας. Μην κατηγορείτε τον εαυτό σας για κάτι που δεν θα μπορούσατε να αποτρέψετε. Είναι πάντα ένα λυπηρό γεγονός και εσείς και ο σύντροφος σας θα χρειαστείτε κατανόηση, συμπόνια και υποστήριξη. Αντί να κατηγορείτε τον εαυτό σας, συζητήστε με το γιατρό σας τους πιθανούς λόγους της αποβολής και ρωτήστε τι πρέπει να κάνετε για να μείνετε πάλι έγκυος. Γενικά, δεν υπάρχει κανένας λόγος για τον οποίο αυτό δεν πρέπει να είναι δυνατό».

Ο μαιευτήρας-χειρουργός γυναικολόγος Δρ. Ιωάννης Π. Βασιλόπουλος, MD, MSc, ειδικός στην Yποβοηθούμενη Aναπαραγωγή και ιδρυτικό μέλος του Institute of Life-ΙΑΣΩ (www.gynecologie.gr) διαλύει μερικούς από τους συνηθέστερους.

Μύθος 1: Φταίει κάτι που κάνει η γυναίκα. Όταν μια γυναίκα αποβάλλει μπορεί να κατηγορήσει τα πάντα, από το ότι έκανε ένα ταξίδι με αεροπλάνο έως την γενική καθαριότητα στο σπίτι. Ωστόσο όταν οι αποβολές είναι επαναλαμβανόμενες (ή καθ’ έξιν) δηλαδή όταν η γυναίκα έχει χάσει τρεις ή περισσότερες διαδοχικές κυήσεις, τέτοιου είδους «αιτίες» δεν υπάρχουν. Αντιθέτως, η συντριπτική πλειονότητά τους (το 50-75%) οφείλονται σε τυχαία σφάλματα κατά τη γονιμοποίηση ή την ανάπτυξη του εμβρύου (π.χ. χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή ανωμαλίες διάπλασης), που είναι μεν ασύμβατα με τη ζωή αλλά δεν έχουν συγκεκριμένη ιατρική αιτία ούτε σχετίζονται με συνήθειες ή πράξεις της εγκύου.

Σε μικρό ποσοστό (περίπου 3-5% των περιπτώσεων) η αιτία μπορεί να είναι κάποιος κληρονομούμενος γενετικός παράγοντας, όπως η αποκαλούμενη μετάθεση χρωμοσωμάτων κατά την οποία τμήμα ενός χρωμοσώματος μεταφέρεται είτε σε ένα άλλο χρωμόσωμα είτε σε ένα άλλο τμήμα του ίδιου χρωμοσώματος. Οι συχνότεροι τύποι τέτοιου είδους γενετικού παράγοντα είναι οι ισοζυγισμένες αμοιβαίες μεταθέσεις ή μεταθέσεις Robertson.

Μία άλλη πιθανή αιτία είναι κάποια συγγενής (εκ γενετής) ανωμαλία της μήτρας. Αν και δεν είναι γνωστή η ακριβής συμβολή αυτών των ανωμαλιών στην επίπτωση των καθ’ έξιν αποβολών, όλες οι γυναίκες με απώλεια τριών ή περισσότερων διαδοχικών κυήσεων πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογραφική εξέταση της πυέλου για την αξιολόγηση της ανατομίας και της μορφολογίας της μήτρας. Η εξέταση πρέπει να γίνεται με τις σύγχρονες μεθόδους της υδροϋπερηχογραφίας και της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας, που μερικές φορές επαρκούν για τη διάγνωση και καθιστούν περιττές πρόσθετες εξετάσεις όπως η υστεροσκόπηση και η λαπαροσκόπηση. Η χρήση της υστεροσαλπιγγογραφίας ως μεθόδου πληθυσμιακού ελέγχου σε γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές είναι υπό αμφισβήτηση.

Άλλες πιθανές αιτίες είναι η ανεπάρκεια τραχήλου, ενδοκρινικοί παράγοντες (επιδημιολογικά δεδομένα έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ των καθ’ έξιν αποβολών και του υποθυρεοειδισμού και του σακχαρώδους διαβήτη), η παχυσαρκία (αυξάνει τον κίνδυνο καθ’ έξιν αποβολών κατά 3,5 φορές), το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση που οδηγεί σε απώλεια του εμβρύου μετά την 10η εβδομάδα της κύησης), η ανεπάρκεια ορισμένων ενζύμων κ.λπ.

Σε κάθε περίπτωση, όλα τα ζευγάρια με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο καρυοτύπου περιφερικού αίματος. Η διαπίστωση ανώμαλου καρυοτύπου εγείρει την ανάγκη παραπομπής του ζεύγους σε κλινικό γενετιστή για να εξεταστούν οι πιθανότητες μελλοντικής υγιούς κύησης.
Σε περίπτωση νέας αποβολής θα πρέπει να εφαρμόζεται ιστοπαθολογική και κυτταρογενετική ανάλυση των προϊόντων της κύησης.

Μύθος 2: Η γυναίκα πρέπει να χάσει τρεις κυήσεις στη σειρά πριν πάει στον γιατρό. Αυτό είναι κάτι που ίσχυε ως σύσταση κατά το παρελθόν. Σήμερα, με τις εξελίξεις στον γενετικό έλεγχο και στη διαγνωστική, τα ζευγάρια μπορούν να μάθουν περισσότερα από ποτέ για την απώλειά τους και πιθανώς για τους τρόπους πρόληψης. Επομένως, δεν υπάρχει λόγος να βιώσουν την απώλεια ενός μωρού τρεις φορές για να πάνε στον γιατρό. Η σύγχρονη άποψη είναι να ζητούν ιατρική βοήθεια όποτε νιώθουν ότι ανησυχούν, κυρίως όταν η γυναίκα έχει ηλικία άνω των 35 ετών.

Μύθος 3: Δεν υπάρχει θεραπεία για τις επαναλαμβανόμενες αποβολές. Όταν οι καθ’ έξιν αποβολές έχουν συγκεκριμένη ιατρική αιτία, η αντιμετώπισή της ασφαλώς και θα βοηθήσει το ζευγάρι. Για όλες τις περιπτώσεις, τεκμηριωμένο όφελος έχει η ιδιαίτερη προσοχή στην κύηση και η ακολούθηση των βασικών συμβουλών υγείας (π.χ. προσεγμένη διατροφή, όχι κάπνισμα, αλκοόλ και καφές), ενώ θεραπείες που ωφελούν αλλά χρειάζονται περισσότερες μελέτες είναι η λήψη ασπιρίνης και/ή ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους από γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή θρομβοφιλία, προγεστερόνης από τις γυναίκες με ανεξήγητες πρώιμες και όψιμες αποβολές, και φυλλικού οξέος από γυναίκες με ομοκυστεϊναιμία (αυξημένα επίπεδα του αμινοξέος ομοκυστεΐνη στο αίμα).

Αντιθέτως, θεραπείες χωρίς τεκμηριωμένο όφελος είναι η ανοσοθεραπεία με πατρικά λευκοκύτταρα ή τροφοβλαστικές μεμβράνες και η χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων. Τέλος η λήψη κορτικοστεροειδών κατά το 1ο ήμισυ της κύησης ενδέχεται να βλάψει παρά να ωφελήσει τη γυναίκα με καθ’ έξιν αποβολές.
Μύθος 4: Μετά από μία αποβολή, το ζευγάρι πρέπει να περιμένει πριν ξαναδοκιμάσει. Αν και οι ειδικοί συμφωνούν πως η γυναίκα δεν πρέπει να πιεστεί να δοκιμάσει μια νέα εγκυμοσύνη πριν νιώσει ψυχικά έτοιμη, από οργανικής πλευράς υπάρχουν διχογνωμίες για το αν πρέπει το ζευγάρι να περιμένει για 3 ή περισσότερους μήνες ή να δοκιμάσει αμέσως μόλις νιώσει έτοιμο.

Μελέτη που δημοσιεύθηκε στις αρχές Ιανουαρίου 2016 στο περιοδικό Obstetrics and Gynecology έδειξε πως έπειτα από μία αποβολή χωρίς επιπλοκές νωρίς στην εγκυμοσύνη (πριν από την 13η εβδομάδα) τα ζευγάρια που προσπαθούν πάλι εντός τριμήνου έχουν 77% πιθανότητες επιτυχίας ενώ όσα περιμένουν περισσότερο έχουν 23% πιθανότητες επιτυχίας.

«Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι δεν είναι υποχρεωτικό σε όλες τις περιπτώσεις να περιμένει το ζευγάρι να περάσουν τουλάχιστον τρεις μήνες από μια αποβολή για να δοκιμάσει ξανά», δήλωσε ο ερευνητής Dr. Enrique Schisterman, από το αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Παιδικής Υγείας & Ανθρώπινης Ανάπτυξης (NICHHD).

Επειδή, όμως, τα σύντομα μεσοδιαστήματα μεταξύ δύο κυήσεων έχουν συνδεθεί με αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών όπως η υπέρταση και ο πρόωρος τοκετός, για να ληφθεί μια σωστή απόφαση θα πρέπει να συνυπολογίζονται όλες οι πιθανές παράμετροι. Έτσι, η απόφαση πρέπει να είναι εξατομικευμένη για κάθε ζευγάρι ξεχωριστά.

Μύθος 5: Μια γυναίκα με επαναλαμβανόμενες αποβολές, ποτέ δεν θα αποκτήσει μωρό. Τα υπάρχοντα στοιχεία δείχνουν ότι ακόμα και έπειτα από πέντε ή περισσότερες αποβολές, οι πιθανότητες επιτυχούς εγκυμοσύνης παραμένουν πάνω από 50% και πιθανώς φθάνουν στο 65% σύμφωνα με το Αμερικανικό Συμβούλιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG).

Παρότι λοιπόν είναι σκληρό για το ζευγάρι να ακούει το «μη χάνετε το κουράγιο σας, προσπαθήστε ξανά όταν είστε έτοιμοι», γεγονός παραμένει πως οι καθ’ έξιν αποβολές δεν συνεπάγονται αυτομάτως μη απόκτηση παιδιού.

«Μόνο οι διαδοχικές αποβολές σε πρώιμα στάδια της κύησης, μετά τον τελευταίο τοκετό, έχουν στατιστικά σημαντική αρνητική πρόγνωση για τις γυναίκες με δευτεροπαθείς καθ' έξιν αποβολές», μας εξηγεί ο Δρ. Δημήτρης Α. Μπιλάλης, MBBCh MMedSci FRCOG CCST, Μαιευτήρας – Χειρουργός – Γυναικολόγος.

Είναι γνωστό ότι ο κίνδυνος μίας νέας αποβολής αυξάνεται ανάλογα με τον αριθμό των προηγούμενων αποβολών σε γυναίκες με καθ᾽έξιν αποβολές. Οι αποβολές στο δεύτερο τρίμηνο φαίνεται πως παρουσιάζουν ισχυρότερη αρνητική πρόγνωση σε σχέση με τις πρόωρες αποβολές. Εκείνο που προσπάθησαν να επιβεβαιώσουν οι επιστήμονες είναι το αν η αλληλουχία των αποβολών παίζει ρόλο στην πρόγνωση για γυναίκες που έχουν ξαναγεννήσει.

Οι διαπιστώσεις της νέας μελέτης
Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη σχετικά με την έκβαση της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με ανεξήγητες δευτεροπαθείς επαναλαμβανόμενες αποβολές, στην οποία συνεκτιμήθηκαν συμπεράσματα τριών παλαιότερων δημοσιευμένων ερευνών, που διεξήχθησαν από το 1991 έως το 2014. Δε συμπεριλήφθηκαν στην έρευνα περιπτώσεις αιτιολογημένων αποβολών, όπως για παράδειγμα εξωμήτριες κυήσεις ή αποβολές σχετιζόμενες με κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία.

Από τις 168 εγκύους που συμμετείχαν στη μελέτη, οι 127 είχαν βιώσει δευτεροπαθείς καθ' έξιν αποβολές, αλλά στη συνέχεια, απέκτησαν υγιές μωρό ή είχαν ανεξήγητη αποβολή στην πρώτη εγκυμοσύνη μετά τη συγκατάθεσή τους να συμμετάσχουν στις έρευνες.

Είναι σημαντικός ο ρόλος της τυχαιότητας;
Σε ασθενείς με δευτεροπαθείς καθ᾽έξιν αποβολές, τόσο μία πρόωρη όσο και μία καθυστερημένη αποβολή πριν από τον τελευταίο τους τοκετό δεν επηρέασε σημαντικά τον κίνδυνο μίας νέας αποβολής, σε αντίθεση με την περίπτωση που κάτι τέτοιο συνέβη μετά τον τοκετό, οπότε ο κίνδυνος ήταν αυξημένος.

Οι μισές περίπου συμμετέχουσες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, η οποία θα μπορούσε να επηρεάσει τα αποτελέσματα. Ωστόσο, οι προβλέψεις ήταν εξίσου μοιρασμένες μεταξύ των εγκύων στις οποίες χορηγήθηκε ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και εκείνων στις οποίες χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο.

«Το συμπέρασμα της έρευνας είναι ότι ένας τοκετός σε γυναίκες με δευτεροπαθείς καθ᾽έξιν αποβολές φαίνεται πως εξαλείφει την αρνητική προγνωστική επίδραση των προηγούμενων αποβολών. Είναι δηλαδή σαν ο τοκετός να “εξουδετερώνει ” με κάποιο τρόπο το βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό. H διαπίστωση αυτή είναι σημαντική για την κατανόηση της παθογένειας των καθ᾽έξιν αποβολών. Σύμφωνα με τα νέα στοιχεία, μόνο οι διαδοχικές αποβολές θα πρέπει να υπολογίζονται στον ορισμό των καθ' έξιν αποβολών», καταλήγει ο Δρ. Δ. Μπιλάλης.