Τα πρώτα δεδομένα από την καθημερινή κλινική εμπειρία με την απρεμιλάστη σε ασθενείς με ψωρίαση κατά πλάκας παρουσιάστηκαν στο 75ο Ετήσιο Συνέδριο της Αμερικανικής Ακαδημίας Δερματολογίας (AAD 2017) στο Ορλάντο της Φλόριντα.

Η μελέτη LAPIS-PSO (μακροχρόνια τεκμηρίωση της χρήσης της απρεμιλάστης σε ασθενείς με ψωρίαση κατά πλάκας υπό συνθήκες καθημερινής κλινικής εμπειρίας) είναι μία πολυκεντρική, προοπτική, μη παρεμβατική μελέτη με τη συμμετοχή έως και 500 ασθενών, η οποία διεξάγεται σε περίπου 100 ερευνητικά κέντρα στη Γερμανία. Η μελέτη αξιολογεί τη μακροχρόνια ποιότητα ζωής των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία με απρεμιλάστη στην καθημερινή κλινική πρακτική για ένα διάστημα που καλύπτει 5 επισκέψεις ή περίπου 13 μήνες. Πρόκειται για ασθενείς που είχαν προηγουμένως λάβει συμβατική συστηματική θεραπεία.

Τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο AAD 2017 προέρχονται από την ενδιάμεση ανάλυση της μελέτης, η οποία αξιολογεί 111 ασθενείς από 39 ερευνητικά κέντρα, με την ανάλυση ασφάλειας να βασίζεται σε δεδομένα από τους 108 ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη δεύτερη επίσκεψη και έλαβαν περίπου 4 μήνες θεραπείας με 30 mg απρεμιλάστης δύο φορές την ημέρα.

Τα ενδιάμεσα αυτά δεδομένα από τη μελέτη LAPIS-PSO καταδεικνύουν ότι η απρεμιλάστη βελτίωσε την ποιότητα ζωής στο 64% των ασθενών, με μία μέση βελτίωση στη βαθμολογία του Δερματολογικού Δείκτη Ποιότητας Ζωής (DLQI) κατά περίπου 8 μονάδες σε περίπου 4 μήνες θεραπείας (2 επισκέψεις). Αυτό ήταν το κύριο καταληκτικό σημείο της μελέτης. Η γρήγορη έναρξη δράσης της απρεμιλάστης παρατηρήθηκε μέσω μίας μέσης μείωσης της βαθμολογίας του DLQI κατά περίπου 6 μονάδες και ενός ποσοστού ανταπόκρισης 65% ήδη από τον πρώτο μήνα μετά την έναρξη της θεραπείας. Η μέση βελτίωση του DLQI αυξήθηκε περαιτέρω στο διάστημα από την πρώτη έως τη δεύτερη επίσκεψη.

Παρατηρήθηκαν, επίσης, η αποτελεσματικότητα ως προς την προσβολή του τριχωτού της κεφαλής, την ψωρίαση ονύχων, την ψωρίαση παλαμών-πελμάτων, τον πόνο και τον κνησμό, καθώς και η ανεκτικότητα, η οποία ήταν το δευτερεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης. Πριν από την έναρξη της θεραπείας με απρεμιλάστη, το 64% των ασθενών είχε βαθμολογία ≥3 στη Σφαιρική Αξιολόγηση του Τριχωτού της Κεφαλής από τον Ιατρό (ScPGA), η οποία ορίζεται ως μέτρια ή σοβαρή. Ωστόσο, στη δεύτερη επίσκεψη επιτεύχθηκε βαθμολογία 0 (καθαρό) ή 1 (σχεδόν καθαρό) στην ScPGA από το 51% των ατόμων με ψωρίαση τριχωτού κεφαλής (n=57).

Τα δεδομένα κατέδειξαν επίσης ότι το 23,3% των ασθενών (n=30) επέδειξε βελτίωση της ψωρίασης ονύχων μετά την πρώτη επίσκεψη. Το ποσοστό αυτό αυξήθηκε στο 66,7% μετά τη δεύτερη επίσκεψη. Μία σχετική βελτίωση στις βαθμολογίες του Δείκτη Βαρύτητας Ψωρίασης Ονύχων (NAPSI) σε συγκεκριμένα νύχια κατά τη δεύτερη επίσκεψη ήταν της τάξης του 54% (απόλυτη μεταβολή μέσης τιμής [SD]: −2,4 [1,85] από 4,2 [2,25] κατά την έναρξη της μελέτης). Σε ασθενείς με εκδήλωση ήπιας έως βαριάς μορφής παλαμοπελματιαίας ψωρίασης, το 80%, δηλαδή 8 στους 10 ασθενείς ήταν ελεύθεροι ή σχεδόν ελεύθεροι από συμπτώματα μετά τη δεύτερη επίσκεψη, όπως αξιολογήθηκε με τη χρήση του δείκτη Σφαιρικής Αξιολόγησης της Παλαμοπελματιαίας Ψωρίασης από τον Ιατρό (PPPGA).

Ο πόνος και ο κνησμός που σχετίζονται με τα δερματικά συμπτώματα της ψωρίασης έχουν σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών.  Όπως μετρήθηκε με τη χρήση μίας Οπτικής Αναλογικής Κλίμακας (VAS, 0–100 mm), ο κνησμός στη μελέτη LAPIS-PSO ήταν μειωμένος κατά 23,5 mm κατά μέσο όρο στην πρώτη επίσκεψη και κατά 27,5 mm στη δεύτερη επίσκεψη. Σε σύγκριση με την τιμή κατά την έναρξη της μελέτης (57,8 mm), η τιμή αυτή αντιστοιχεί σε μία μείωση κατά σχεδόν 50%. Ο πόνος παρουσίασε επίσης μείωση σχεδόν κατά το ήμισυ – με μία μέση τιμή 38,6 mm κατά την έναρξη της μελέτης, η οποία ήταν μειωμένη κατά 11,9 mm στην πρώτη επίσκεψη και κατά 20,7 mm στη δεύτερη επίσκεψη.

Η ενδιάμεση ανάλυση ασφάλειας συνάδει με το γνωστό προφίλ ασφάλειας της απρεμιλάστης. Η συνολική επίπτωση ανεπιθύμητων ενεργειών σε αυτό το χρονικό σημείο της ενδιάμεσης ανάλυσης ήταν χαμηλότερη από εκείνη στις κλινικές μελέτες. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν η διάρροια, η οποία εμφανίστηκε στο 8,3% του πληθυσμού ασφάλειας της μελέτης (n=108).  Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν με συχνότητα κάτω του 2%.Ένας ασθενής που εμφάνισε ανεπιθύμητες ενέργειες βαριάς μορφής (αποφρακτική δυσκοιλιότητα, τρόμο, αίσθημα παλμών) αποχώρησε από τη μελέτη.

Υπάρχουν περιορισμοί σε σχέση με αυτή την ανάλυση, οι οποίοι θα πρέπει να σημειωθούν. Τα δεδομένα αυτά παρατηρήθηκαν σε μία ενδιάμεση ανάλυση της μελέτης. Επιπρόσθετα ευρήματα από τη μελέτη θα είναι διαθέσιμα με την ολοκλήρωση της μελέτης και αναμένονται τους προσεχείς μήνες.

Το κύριο καταληκτικό σημείο ορίστηκε ως το ποσοστό των ασθενών με βελτίωση της βαθμολογίας στο Δερματολογικό Δείκτη Ποιότητας Ζωής (DLQI) κατά τουλάχιστον πέντε μονάδες σε σύγκριση με την έναρξη της μελέτης ή με βαθμολογία ≤ 5 μετά από τέσσερις μήνες. Ωστόσο, μία τέτοια βελτίωση είναι δύσκολο να αξιολογηθεί σε ασθενείς με ποιότητα ζωής που δεν έχει επηρεαστεί σημαντικά κατά την έναρξη της μελέτης, όπως ίσχυε στις περιπτώσεις κάποιων από τους ασθενείς που ξεκίνησαν με βαθμολογία ≤ 5 στον DLQI. Για τον λόγο αυτόν, 73 ασθενείς της αρχικής ομάδας της μελέτης συμπεριλήφθηκαν στον πληθυσμό ανάλυσης. Αν και αυτά τα ενδιάμεσα δεδομένα κατέδειξαν μία μείωση στη βαρύτητα της προσβολής των ονύχων, του τριχωτού της κεφαλής και των παλαμών-πελμάτων, θα πρέπει να σημειωθεί ότι ένας μικρός μόνο αριθμός ασθενών στον πληθυσμό της μελέτης παρουσίασε τέτοιες εκδηλώσεις της νόσου.

«Η ψωρίαση επηρεάζει περίπου το 2-3% του πληθυσμού στο δυτικό κόσμο και παρά το σημαντικό αυτό ποσοστό καθημερινά αντιλαμβανόμαστε ότι κυκλοφορούν πολλοί μύθοι γύρω από την πάθηση. Αρκετοί μάλιστα δεν γνωρίζουν στοιχειώδεις πληροφορίες, αναρωτιούνται ακόμα κι εάν η πάθηση είναι μεταδοτική και αποφεύγουν κάθε επαφή με τον ασθενή, γεγονός που τους προκαλεί αμηχανία και συχνά σοβαρότερα ψυχολογικά προβλήματα», σημειώνει η κα Ναταλία Ρομποτή, δερματολόγος του Ιδιωτικού Πολυιατρείου Ηλιούπολης, εξειδικευθείσα στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Έσσεν Γερμανίας.

Όπως μας εξηγεί, η ψωρίαση είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα που εμφανίζεται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα αντιδρά υπερβολικά και προκαλεί φλεγμονή, η οποία στο δέρμα εκδηλώνεται ως κόκκινες βλάβες με λέπια, τις ψωριασικές πλάκες. Μπορεί να επηρεάσει διάφορα σημεία της επιδερμίδας αν και οι βλάβες παρουσιάζονται συχνότερα στο τριχωτό της κεφαλής, τα γόνατα και τους αγκώνες.

Μερικοί από τους συχνότερους μύθους που επικρατούν είναι:

Μύθος: Η ψωρίαση προκαλείται από την κακή υγιεινή
Η ψωρίαση είναι μια ασθένεια του ανοσοποιητικού συστήματος και δεν εξαρτάται από την υγιεινή. Μεταξύ των επιβαρυντικών παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν την πορεία της νόσου περιλαμβάνονται λοιμώξεις, άγχος, ορμονικές αλλαγές, τραυματισμοί στο δέρμα, αλλά και το αλκοόλ, η παχυσαρκία και ορισμένα φάρμακα.

Μύθος: Η ψωρίαση δεν είναι κληρονομική
Ενώ πολλοί ασθενείς χωρίς οικογενειακό ιστορικό αναπτύσσουν ψωρίαση, γενετικοί λόγοι ευθύνονται για το 40-60% περίπου των περιπτώσεων. Έχοντας όμως τη γενετική προδιάθεση δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ένα άτομο θα αναπτύξει οπωσδήποτε τη νόσο.

Μύθος: Η διάγνωση της ψωρίασης είναι εύκολη
Πολλές παθήσεις που επηρεάζουν το δέρμα μοιάζουν μεταξύ τους. Κάποια αρχικά συμπτώματα της ψωρίασης, όπως ο κνησμός και η ερυθρότητα, μοιάζουν με αυτά του εκζέματος ή της ατοπικής δερματίτιδας, με συνέπεια να υπάρχει ενίοτε δυσκολία διάγνωσης της ασθένειας. Η διεξαγωγή των απαραίτητων εξετάσεων μπορεί να οδηγήσει σε έγκυρη διάγνωση.

Μύθος: Η ψωρίαση επηρεάζει τους ασθενείς μόνο σωματικά
Εκτός από τη σωματική επιβάρυνση, η νόσος έχει σημαντικές ψυχολογικές και συναισθηματικές επιπτώσεις. Τα άτομα με ψωρίαση συχνά αναφέρουν αρνητικά συναισθήματα που κυμαίνονται από απογοήτευση έως κατάθλιψη για την εμφάνισή τους. Συχνά, προσπαθούν να κρύψουν το πρόβλημα με ρούχα που καλύπτουν ολόκληρο το σώμα τους, προκειμένου να αποφύγουν τα σχόλια, ή αποφεύγουν δραστηριότητες που θα μπορούσαν να αποκαλύψουν το πρόβλημά τους. Η ψυχολογική επιβάρυνση είναι μάλιστα συγκρίσιμη με αυτή ατόμων που υποφέρουν από άλλες χρόνιες παθήσεις, όπως π.χ. τους διαβητικούς.

Μύθος: Η ψωρίαση μπορεί να θεραπευτεί
Η ψωρίαση είναι μια χρόνια ασθένεια, για την οποία δεν υπάρχει ίαση. Οι υπάρχουσες θεραπείες αποσκοπούν στη διαχείριση της φλεγμονής και των συμπτωμάτων της. Ωστόσο, διεξάγεται εκτεταμένη φαρμακευτική έρευνα για την ανακάλυψη ολοένα και πιο αποτελεσματικών θεραπειών, ενώ παράλληλα η έρευνα σχετικά με το ανοσοποιητικό σύστημα έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη νέων βιολογικών φαρμάκων που στοχεύουν τις υποκείμενες αιτίες της νόσου.

Εξαιτίας των συμπτωμάτων του νοσήματος, όπως για παράδειγμα είναι ο κνησμός και ο πόνος, οι ασθενείς συχνά αγανακτούν, και βρισκόμενοι σε απόγνωση πιστεύουν ότι κάθε θεραπεία, που υπόσχεται ανακούφιση, αξίζει να δοκιμαστεί. «Η απελπισία την οποία νοιώθουν κάποιοι ψωριασικοί ασθενείς είναι κακός οδηγός, διότι τους καθιστά ευάλωτους στην εφαρμογή αναποτελεσματικών θεραπειών, που διαδίδονται από στόμα σε στόμα. Αυτό που πραγματικά πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τους είναι οι οδηγίες του θεράποντος δερματολόγου τους», τονίζει η κα Ρομποτή.

Μύθος: Η γλουτένη επιδεινώνει τα συμπτώματα
Από καιρού εις καιρόν γίνονται της μόδας ορισμένες δίαιτες που ουσιαστικά δεν προσφέρουν το παραμικρό στους ανθρώπους με ψωρίαση. Παρά το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς πιστεύουν σε δίαιτες που εξαιρούν τροφές ή ουσίες, όπως π.χ. τη γλουτένη, μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί δεν έχουν δείξει κάποια σημαντική βελτίωση της ψωρίασης στα άτομα που δεν περιλαμβάνουν στη διατροφή τους τροφές με γλουτένη.

Μύθος: Το solarium είναι εξίσου αποτελεσματικό με τη φωτοθεραπεία
Ορισμένοι ασθενείς λανθασμένα πιστεύουν ότι οι συνεδρίες solarium μπορεί να αντικαταστήσουν τη φωτοθεραπεία, που πραγματοποιείται σε δερματολογικό ιατρείο ή σε κλινική ψωρίασης και περιλαμβάνει την έκθεση του δέρματος στην υπεριώδη ακτινοβολία σε τακτική βάση.

«Πέραν του ότι η αποτελεσματικότητά του για την αντιμετώπιση της ψωρίασης δεν έχει πλήρως διερευνηθεί, το solarium είναι αποδεδειγμένο ότι προκαλεί καρκίνο του δέρματος. Τα ποσοστά εμφάνισης τόσο επιδερμιδικών καρκίνων του δέρματος όσο και μελανώματος αυξάνονται και μάλιστα δραματικά στα άτομα που κάνουν χρήση του πριν από την ηλικία των 35 ετών. Οπότε, οι ασθενείς με ψωρίαση, όπως και όλοι μας, θα πρέπει να το αποφεύγουν», καταλήγει η κα Ναταλία Ρομποτή, συμβουλεύοντας τους ασθενείς να συζητούν με τον δερματολόγο τους κάθε απορία που τους δημιουργείται ή κάθε πληροφορία που λαμβάνουν, γιατί είναι ο πλέον κατάλληλος για να τους ενημερώσει για την ορθότητά της.

Η εκδήλωση θα πραγματοποιηθεί στο Αμφιθέατρο του 401 Γενικού Νοσοκομείου Στρατού, Λεωφόρος Μεσογείων 138 και Κατεχάκη (σταθμός μετρό Κατεχάκη) την Τετάρτη στις 23 Νοεμβρίου και ώρα 7:00 μμ .

Με αφορμή το νέο ιατρείο ψωρίασης που λειτουργεί στο νοσοκομείο, το κοινό θα ενημερωθεί για την ψωρίαση και τις νεότερες εξελίξεις πάνω στην νόσο καθώς και για την διατροφή από ειδικούς επιστήμονες. Επίσης θα συζητήσουμε το θέμα της ψωρίασης σε σχέση με τον στρατό.

Ομιλητές θα είναι ο κος Μάρκος Παπακωνσταντής, Διευθυντής Δερματολόγος 401 ΓΣΝΑ, η κα Μαρία Χατζηπαύλου, Διαιτολόγος- Διατροφολόγος MSC, Προϊσταμένη Τμήματος Διατροφολογίκου 401 ΓΣΝΑ και η κα Αγγελική Κολέτα, Νοσηλεύτρια\. Την εκδήλωση θα προλογίσει ο Αντιπρόεδρος του Συλλόγου «Επιδέρμια», κος Ρένος Βαμβακούσης.

Μετά τις ομιλίες θα ακολουθήσει ανοιχτή συζήτηση με το κοινό κατά την διάρκεια της οποίας θα τεθούν άμεσα ερωτήματα για τα θέματα που θα συζητηθούν ή που απασχολούν τους ασθενείς.

Η είσοδος είναι ελεύθερη για το κοινό, και η ώρα προσέλευσης είναι στις 6:30 μμ .
Την εκδήλωση μπορείτε να την παρακολουθήσετε και ζωντανά μέσα από την σελίδα του Επιδέρμια www.epidermia.gr

Η εκδήλωση πραγματοποιείται με την ευγενική υποστήριξη της εταιρείας Janssen και την συνεργασία του 401 Γενικού Νοσοκομείου Στρατού .

Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επικοινωνήσετε με το Σύλλογο Επιδέρμια στο 231 555 3780 ή epidermia.greece@gmail.com

«Ο μόνος τρόπος να βελτιώσουμε τις ζωές των ασθενών είναι να τους ακούσουμε και να συνεργαστούμε με την κοινότητα έτσι ώστε να αλλάξουμε την υπάρχουσα κατάσταση» δήλωσε ο Vasant Narasimhan, Παγκόσμιος Επικεφαλής Ανάπτυξης Φαρμάκου και Διευθυντής Ιατρικού Τμήματος της Novartis. «Αυτή η έρευνα είναι ενδεικτική της δέσμευσής μας στην υποστήριξη της απόφασης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), να αναδειχθεί η ψωρίαση ως παγκόσμια προτεραιότητα στον τομέα της υγείας, να καταπολεμηθεί το στίγμα και η άγνοια σχετικά με την ασθένεια και να προαχθεί η φροντίδα του ασθενούς.»

Περισσότερα από 8.300 άτομα από 31 χώρες συμμετείχαν στην έρευνα, την πρώτη του είδους της, που εστιάζει στην αντίληψη του καθαρού δέρματος για την ψωρίαση. Επίσης, αποτελεί τη μεγαλύτερη συνεργασία μεταξύ της Novartis και των Συλλόγων ασθενών, συμπεριλαμβανομένων 25 συλλόγων από όλο τον κόσμο.
Παράλληλα με τις μη αποδεκτές συμπεριφορές διακρίσεων και περιθωριοποίησης, η έρευνα αυτή παρουσιάζει ότι περίπου οι μισοί (45%) από τους ασθενείς με ψωρίαση είχαν ερωτηθεί αν το νόσημα τους είναι μεταδοτικό.

Επίσης, η έρευνα ανέδειξε τις επιπτώσεις της ψωρίασης στην προσωπική ζωή και την ψυχολογία των ατόμων, με το 16% των συμμετεχόντων να παραδέχεται ότι επιλέγει την απομόνωση από το κοινωνικό σύνολο ως μηχανισμό αντιμετώπισης. Αυτή η έλλειψη ελπίδας και αυτοεκτίμησης αντικατοπτρίζεται στα αποτελέσματα της έρευνας, με το 55% να δηλώνει ότι δεν πιστεύει πως το καθαρό ή σχεδόν καθαρό δέρμα είναι ρεαλιστικός στόχος.

«Όλοι έχουν δικαίωμα στη λήψη μιας αποτελεσματικής θεραπείας για την ψωρίαση με στόχο την επίτευξη καθαρού δέρματος, ωστόσο αυτή η έρευνα δείχνει ότι η πλειοψηφία δεν πιστεύει ότι κάτι τέτοιο είναι εφικτό», δήλωσε ο Dr. Richard B Warren, Ανώτερος Λέκτορας και Επίτιμος Σύμβουλος Δερματολογίας στο Δερματολογικό Κέντρο του Νοσοκομείου του Salford Royal Foundation, στο Πανεπιστήμιο του Μάντσεστερ. «Παρότι μπορεί να μην έχουμε τη δυνατότητα να αλλάξουμε τη στάση του κοινού εν μια νυκτί, ως δερματολόγοι, οφείλουμε να συνεργαστούμε με τους ασθενείς και να τους ενθαρρύνουμε να αγωνιστούν προς τον θεραπευτικό στόχο του καθαρού δέρματος.»

Για περισσότερες πληροφορίες αναφορικά με την ψωρίαση: www.skintolivein.gr/psoriasi.

Σχετικά με την ψωρίαση
Η ψωρίαση είναι μια κοινή, μη μεταδοτική, αυτοάνοση νόσος που επηρεάζει μέχρι και το 3% του παγκόσμιου πληθυσμού. Η ψωρίαση κατά πλάκας είναι η πιο κοινή μορφή της νόσου και εμφανίζεται ως ερυθρές επηρμένες πλάκες που καλύπτονται με ένα αργυρόχρωμο στρώμα φολίδων (συσσωρευμένα νεκρά κύτταρα του δέρματος). Η ψωρίαση δεν είναι απλά ένα αισθητικό πρόβλημα, αλλά μια επίμονη, χρόνια (μακράς διάρκειας), και μερικές φορές οδυνηρή ασθένεια, η οποία μπορεί να επηρεάσει ακόμη και τις μικρότερες πτυχές της ζωής των ανθρώπων σε καθημερινή βάση. Μέχρι και το 30% των ασθενών με ψωρίαση έχουν ή θα αναπτύξουν ψωριασική αρθρίτιδα, στην οποία επηρεάζονται επίσης οι αρθρώσεις, προκαλώντας εξουθενωτικά συμπτώματα που περιλαμβάνουν πόνο, δυσκαμψία και μη αναστρέψιμη βλάβη των αρθρώσεων. Η ψωρίαση συνδέεται επίσης με άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως ο διαβήτης, οι καρδιακές παθήσεις και η κατάθλιψη.

Σχετικά με την έρευνα
H Novartis ξεκίνησε και χρηματοδότησε την έρευνα, η οποία πραγματοποιήθηκε από την εταιρεία Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) της Ελβετίας, που εξειδικεύεται σε έρευνες αγοράς. Η έρευνα υποστηρίχθηκε από μια συντονιστική επιτροπή υψηλού κύρους, με τη συμμετοχή ειδικών από όλο τον κόσμο. Με 8.338 συμμετέχοντες, πρόκειται για τη μεγαλύτερη ως τώρα διεθνή έρευνα σε άτομα που ζουν με ψωρίαση αλλά και για την πρώτη έρευνα του είδους της που εστιάζει στο τι μπορεί να σημαίνει η επίτευξη καθαρού δέρματος για την ποιότητα ζωής των ατόμων που ζουν με ψωρίαση.

Οι συμμετέχοντες στην έρευνα προέρχονται από τις παρακάτω 31 χώρες: Αργεντινή, Αυστραλία, Αυστρία, Βέλγιο, Βουλγαρία, Βραζιλία, Γαλλία, Γερμανία, Δανία, Ελβετία, Ιαπωνία, Ινδία, Ιρλανδία, Ισραήλ, Ιταλία, Καναδάς, Μεξικό, Νορβηγία, Νότια Κορέα, Ολλανδία, Ουγγαρία, Πορτογαλία, Ρουμανία, Ρωσία, Σουηδία, Ταιβάν, Τουρκία, Τσεχία, Φινλανδία, Ηνωμένο Βασίλειο και ΗΠΑ.